灯油注文フォーム(2回目以降)

必須 お名前(漢字)

必須 メールアドレス ※半角でお願いします。

確認のためもう一度入力してください。

(例:xxxxx@xyz.jp ※アドレスに間違いがあると返信メールが届きません、ご注意ください。)

必須 TEL

(例:0280-32-3456)半角でお願いします。ハイフンなしでもOKです。

必須 ご住所(配送先)

(例:古河市下山町1-1-1)

必須 配達希望日
※日曜、祝日は配達をお休みしております。
※5月から10月の間は土曜日も配達はお休みしております。
 平日配達のご注文をお願いします。


配達希望日その他 ※時間指定はできません

必須 給油ご希望の種類をお選び下さい

備考欄 ※500 文字以内でお願いします

必須 お支払方法

その他、問い合わせやメッセージはございますか
※500 文字以内でお願いします

※日曜、祝祭日は配達をお休みしております。ご注意ください。

弊社では、ホームページ内、各種フォームよりお預かりいたしました、お客様の個人情報の取り扱いにも細心の注意をはらい、大切に扱う事をお約束します。
▶︎プライバシーポリシーのページはこちら